Apelando pedidos de indenização recusados: Uma Visão Geral

O processo de apelar uma reivindicação de seguro negado é complicado, mas pode ser eficaz se for feito corretamente uma vez que existem inúmeras razões para reivindicações a ser negada por uma companhia de seguros. O pagador ou companhia de seguros recebe milhares de pedidos todos os dias e que o pedido pode ser negado rapidamente se houve um erro em qualquer aspecto do diagnóstico ao faturamento médico e codificação
. A razão para um pedido negado é dado na explicação de benefícios ou EOB e é o aspecto mais crucial quando apelando a pedido negado. Além disso, há também uma necessidade de compreender se o crédito vale a pena apelar uma vez que uma alegação de que equivale a apenas US $ 1 não vale apelar, mas que vale a pena uma quantidade substancial precisa ser investigado. Aqui estão algumas das razões para as alegações de ser negada e como proceder para apelar tal negou as acusações.

Serviços não abrangidos

A companhia de seguros pode justamente negar uma reivindicação se os serviços prestados ao paciente não são cobertos pelo plano de seguro. Em tais casos, não há muito de uma pessoa ou de um faturamento médico e codificador pode fazer para ser pago uma vez que esta é uma razão legítima para contestar uma reivindicação. Portanto, torna-se importante para o prestador de cuidados de saúde ou médico para determinar se os serviços prestados são cobertos pelo plano de seguro antes de começar a fornecer tal tratamento. Não há nenhum ponto em desperdiçar tempo e dinheiro se ocorrer um tal cenário e atraente e re-apelando resultaria apenas em negações e re-negações.

Erros na Documentação Clínica

Os erros na documentação podem levar a reivindicações negadas e tais reivindicações têm uma boa chance de um recurso bem-sucedido se não há outras razões para a negação. Esses erros podem variar de não especificando os códigos corretos ou até mesmo erros de ortografia e procedimento a ser seguido. O erro pode surgir a partir do médico &'; s escritório ou devido a um erro no faturamento médico e codificação. Estes erros podem ser facilmente corrigidas por profissionais que entendem os códigos de CPT e códigos CID envolvidos no procedimento. No entanto, o tempo é da essência aqui e se o pedido não for objecto de recurso dentro do período estipulado de tempo, não pode ser objecto de recurso após tal tempo decorrido após a negação reivindicação.

O Apelo Processo

O processo de apelar a pedido negado podem diferir de um pagador para outro e é importante para entender o procedimento correto para apelar a alegação, a fim de ser bem sucedido. Se o pedido não é objecto de recurso de uma maneira que a política descreve, pode ser virado para baixo pelo pagador. Por exemplo, o processo de recurso de uma acusação negada pelo Medicare é diferente de outras empresas de seguros privados. Mesmo sob Medicare há diferentes maneiras para atrair um crédito que dependem do tipo de cobertura escolhida. Há diferentes procedimentos para apelar um pedido de Original Medicare, um plano de saúde Medicare, e uma prescrição Medicare Drug Plan. As formas de recurso estão disponíveis no site da Medicare e pode ser baixado ou impresso para apelar uma reclamação. Um formulário de solicitação de Medicare Redeterminação está disponível no site da CMS e pode ajudar você a entender o processo e registrar uma reclamação de acordo com esta forma.

Medicamente reivindicações necessárias

Em muitos casos atraentes uma reivindicação negada depende do fato se o tratamento previsto é medicamente necessário ou cientificamente comprovado. Isto significa que a companhia de seguros que se refere à alegação como medicamente desnecessárias ou o tratamento não está cientificamente comprovada para fornecer melhores resultados de saúde para o paciente. Em tal caso a ajuda de revistas médicas reconhecidas como Pubmed.com pode ser utilizado como uma evidência para provar a necessidade ou a viabilidade científica do tratamento. Os médicos podem fazer uma reivindicação de inegável com base em tais provas, a fim de receber o pagamento em tempo hábil

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A razão eo processo de apelar a pedido pode ser demorado e complexo uma vez que existem muitas razões pelas quais o pedido pode ser negado. Algumas das razões comuns incluem limitações políticas ou diretrizes, recursos intempestivos de reivindicações, a autorização negada para medicamentos prescritos, negou o transporte para um hospital de emergência, serviços recebidos sem uma referência ou autorização, e negada devido ao médico estar fora da rede.
A complexidade nas razões para as recusas e do processo de apelação torna uma tarefa em si a necessidade de conhecimento em profundidade de tais processos. Este problema pode ser resolvido por billers médicos e codificadores que são experientes e conhecem as armadilhas usuais e razões para reivindicações que estão sendo negados. Utilizando os serviços de billers médicos e codificadores pode ajudar médicos e pacientes em economia de tempo e dinheiro que se tornaram uma questão importante à luz das reformas de saúde recentes.

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