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Combate à Fraude e Abuso de Saúde - uma tarefa desafiadora para os prestadores

A natureza inerente de seguro de saúde é tal que é altamente suscetível a fraudes e abusos pelos prestadores de cuidados de saúde sem escrúpulos e beneficiários. Conseqüentemente, houve uma taxa desenfreada de fraude e abuso no valor de bilhões de dólares – uma estatística confiável coloca cerca de 300 bilhões de dólares, e ainda contando. Considerando que, em primeiro lugar, é uma erosão escalonamento das privada e Federal Government &'; s fundos do seguro de saúde, que tem repercussões mais vastas: pagadores, os empregadores e os pacientes que têm de pagar prémios mais elevados, benefícios mais baixos, impostos mais altos e co-pagamentos mais elevados em função do aumento do custo de benefícios para a saúde, necessárias em erosão antiético dos fundos de seguros de saúde

Embora tenha havido reformas regulares – médico do faturamento e codificação
conformidades como EHR System, CPT regime de codificação e emissão de relatórios médicos HIPAA, programas de auditoria – para conferir esse problema crescente, ainda, operadoras de seguros não são capazes de proteger-se completamente desta ameaça. A dualidade desta ameaça ainda agrava o problema:

Duality de Fraude e Abuso de planos de saúde

Fraude pelos Beneficiários dos profissionais de saúde fraude por Profissionais de Saúde

  • Usando um cartão de membro do ID que não pertence a essa pessoa
  • Facturação de serviços que não foram prestados
  • Como adicionar alguém a uma política que não é elegível para cobertura
  • A submissão simultânea de um crédito para o mesmo serviço
  • Na falta de remover alguém de uma política quando essa pessoa não é mais elegível
  • Desvirtuar o serviço prestado
    < li> Doctor Compras – visitar vários médicos para obter prescrições múltiplas
  • Upcoding – cobrar por um serviço mais complexo ou caro do que foi efectivamente prestado
  • Billing para um serviço abrangido quando o serviço efectivamente prestado não estava coberto

    O que é mais alarmante é que essas entidades têm dupla a propensão para conspirar e operar através de um nexo profano. Diante de tais ameaças iminentes, já é tempo que os prestadores de seguros de saúde implementado um programa eficaz que pode detectar, investigar, prevenir, punir e recuperar a perda de ativos corporativos e de clientes resultante de ações fraudulentas e abusivas cometidas pelos fornecedores, membros, grupos , corretores e outros. Embora auditorias RAC têm sido capazes de recuperar uma quantidade substancial de forma fraudulenta reembolsos reclamados, ainda, um número considerável de casos encontrar maneiras de esgueirar-se sob o seu nariz; o alto custo de nomeação Contractors Auditoria Recovery (CCR) – quase ¼ do reembolso total a ser auditado para a realização fraudulenta – não está ajudando a causa seja

    Mas, em face de radicais reformas dos cuidados de saúde – Cuidados Organizações acessíveis, cortes propostos para Medicare e do impacto negativo da iminente Crescimento Sustentável Taxa folga – Governo Federal &'; s Medicare e Medicaid – que representam uma parte importante da nação &'; s regime de seguro de saúde – juntamente com as principais operadoras de seguros privados, têm a tarefa monumental de proteção contra impacto negativo de fraudes de seguro de saúde e abuso, incluindo prémios mais elevados, benefícios mais baixos, impostos mais altos e co-pagamentos mais elevados.

    O cenário garante que esses provedores para construir ou terceirizar medidas anti-fraudulentas comprovadas que podem garantir um modelo de construção de lucro através de um aumento dos prémios ou a adição de novos membros. Tais medidas anti-fraudulentas assumem maior peso quando são confrontados com a perspectiva indesejável de erosão de seus fundos em 10% a fraudes e abusos. Com experiência histórica de medidas anti-fraudulentos internos deixando muito a desejar para, o recurso a agências comprovadas que demonstraram a máxima eficiência em medidas anti-fraude e taxa de recuperação é recomendado

    &ndash Medicalbillersandcoders.com; tendo a distinção de ser o maior consórcio de faturamento médico, e assessoria para muitos portadores de seguro – deve ser de grande ajuda a este respeito. Com sua exposição no faturamento e codificação através especialidades e contribuintes, e experiência em todas as questões de facturação relacionadas com as mais recentes adesões e regulamentos, os seus serviços de consultoria pode ajudar no controlo inadvertidas de faturamento e contabilidade descuidos, e pró-ativamente minimizar a exposição cumprimento pelos cuidados de saúde provedores
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    • produtos e serviços de saúde

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