Autonomia e Terapia 12-Step: Pode Eles coexistem

A autonomia é um direito ético fundamental que permite aos clientes de saúde mental e abuso de substâncias para tomar decisões informadas sobre o curso do seu tratamento. Legalmente falando, a autonomia é um interesse liberdade que é protegido pela Décima Quarta Emenda. Eticamente falando, autonomia destaca uma série de direitos dos clientes importantes, como o consentimento informado, o direito de recusar o tratamento eo direito à confidencialidade. Em termos práticos, a autonomia define limites profissionais que separam políticas institucionais intrusivas do direito do cliente para informado autodeterminação.

Em cada nível, a autonomia é um ingrediente indispensável no tratamento adequado de pessoas dependentes, mas, realisticamente, é um direito qualificado. Por exemplo, os objetivos institucionais e terapêuticos podem limitar o direito do cliente à auto-determinação. Clientes, obviamente, não têm a liberdade de se envolver em comportamento que interrompe a administração ordenada de tratamento, por exemplo. Por razões semelhantes, as instalações podem impor consequências razoáveis ​​em uma tentativa de corrigir o comportamento auto-destrutivo. Nestes casos, em que a reivindicação de autonomia é compensado pelos objetivos institucionais legítimos, a tensão resultante é resolvido em favor da instalação.

A autonomia é influenciada por outros fatores. Muitos clientes entrar nos centros de tratamento residencial como o resultado de coerção externa, como ação judicial ou de emprego demandas. Bufe (1995) relata que coagidas indivíduos constituem a maioria das pessoas em tratamento. Nestes casos, a promessa de autonomia é negado pelas circunstâncias que antecedem a admissão do cliente para a instalação. Clientes incompetentes, como os menores, não dispõem de autonomia ampla. Em vez disso, a instituição eo terapeuta têm o dever positivo de exercer a supervisão e controle razoável, como se presume que o cliente é incapaz de tomar decisões por si mesmo. Estas medidas são legal e eticamente correta.

A única profissão
Configurando estes casos à parte, interesses de autonomia muitas vezes são esquecidos no campo do tratamento vícios, por uma série de razões que são exclusivos para esta profissão. Em primeiro lugar, o tratamento vícios é a única profissão onde um número substancial de seus trabalhadores estão se recuperando da doença muito que eles agora tratar. É também a única profissão onde o pessoal não-médico é encorajado a diagnosticar e tratar uma entidade doença indeterminada. Acima de tudo, o tratamento vícios é a única profissão que se baseia fortemente, se não exclusivamente, a partir de princípios espirituais e morais no tratamento de desordens médicas conhecidas. Esses fatores falar diretamente com o viés pessoal, competência e subjetividade de uma empresa profissional única que historicamente tem dado autonomia uma prioridade baixa, e descumpridas, ética. A relação entre o conselheiro vícios eo cliente também é única. Diferentemente da maioria dos relacionamentos profissionais, vícios conselheiros muitas vezes assumem que os clientes são incapazes de tomar decisões importantes nas áreas mais íntimos de suas vidas. Estes conselheiros assumem um papel ativo nos assuntos paternalista do cliente, a tal ponto que os clientes estão ativamente desencorajados de tomar decisões por conta própria.
Este salto questionável, de autonomia para o paternalismo, é justificada por um equívoco comum entre os vícios conselheiros, a saber, que a dependência substitui a capacidade do cliente para tomar decisões em sua /seu próprio interesse. De acordo com Bissell & Royce (1994, p.24):
"O alcoolismo e outras dependências químicas são caracterizados por negação e auto-ilusão Inicialmente, os pacientes podem não ser mais capaz de fazer julgamentos bem fundamentados e informadas em seu próprio nome de crianças pequenas. ... O terapeuta responsáveis ​​devem aceitar que... um pouco de coerção criativo e pressão externa não é totalmente ruim. "
Em outras palavras, o estado original do vício justifica a coerção e manipulação de pessoas que são de outra maneira legalmente competente.
Esta afirmação é claramente falsa. Na ausência de uma declaração de incompetência legal, o vício não garante intervenção intrusiva mais do que doenças mentais, como a depressão. Assim, é sempre antiético para manipular, coagir, intimidar ou clientes competentes em conformidade com o tratamento que eles acham censurável. Infelizmente, essas violações éticas pode ser inevitável em instalações que abrangem as 12 etapas eo conceito doença da adicção como ferramentas terapêuticas principais

AA na Instituição:. Colisão de Valores
As tradições dos Alcoólicos Anônimos conter uma forte compromisso com a não-profissionalismo e autonomia individual. Tradição seis estados que grupos de AA "nunca deverá endossar, financiar ou emprestar o nome de AA a qualquer sociedade parecida ou empreendimento fora." Tradição 8 estados este princípio um pouco diferente: "Alcoólicos Anônimos deverá manter-se sempre não-profissional ..." Em apoio de fins não-secular de AA, o segundo a tradição afirma que "existe apenas uma única autoridade, um Deus amoroso que pode manifesta em nossa consciência coletiva. " Ao rejeitar especificamente o "aconselhamento dos alcoólatras para a taxa ou contratar," tradições de AA incorporar a autonomia ea igualdade como princípios orientadores
Ao longo dos anos, a maioria das instalações de tratamento residencial incorporaram ensinamentos AA em seu plano de tratamento diário (Roman &. Bloom 1997 ). A maioria das reuniões de AA instalações de acolhimento, fornecer palestras de 12 passos e oficinas e, mais importante, exigem que seus clientes para completar uma série de 12 etapas de AA como um pré-requisito para a graduação. "Linguagem" AA é linguagem comum nestas instalações, entre funcionários e clientes. É justo dizer que o compromisso da AA para não-profissionalismo foi reservado nessas instalações, onde os clientes dependentes são fortemente encorajados a incorporar espiritual de fato, morais e princípios altamente carregadas em suas vidas diárias. Este casamento forçado de princípios orientadores da AA e autoridade profissional é uma mistura combustível, que os fundadores do AA tiveram o cuidado de evitar. A nível institucional, a participação obrigatória AA levanta questões sérias. Por definição, AA apresenta um programa de recuperação que carrega implicações morais significativas. Quando a participação AA é incentivada na instalação residencial, estes princípios são fundidas com a autoridade institucional e terapêutico que converte AA em um obrigatória, ao invés de uma disciplina eletiva, rito de passagem para o cliente viciado. Neste processo, íntimos, absolutos de base religiosa são elevados em padrões terapêuticos que se intrometem na autonomia pessoal e religiosa do cliente. Quando combinado com o conceito doença do alcoolismo, o impacto sobre os interesses de autonomia, é proibitivo.

O conceito de doença
Muitas instalações hospitalares dependem muito do conceito de doença, que define a dependência como uma doença médica caracterizada pela obsessão mental, e um desejo correspondente para usar drogas apesar das conseqüências adversas (NIAAA, 1993). O modelo de doença conceitua o vício de uma maneira simples que as pessoas mais dependentes pode identificar e compreender. O conceito de doença também serve como uma ferramenta terapêutica útil, colocando um agente interveniente, a doença, entre o viciado e sua /seu comportamento. Isso reduz vergonha e culpa, facilitando a abertura na troca terapêutica.
O modelo de doença foi concebido para servir como uma descrição compreensível da patologia física do vício. No entanto, ele nunca foi destinado a abranger os processos de pensamento ou comportamento que não têm nenhuma conexão lógica com o processo de dependência. Hoje, o conceito de doença foi cortada longe à deriva de suas amarras, e vemos a sua utilização em todos os lugares ("Você está na sua doença." "Isso é o pensamento doente." "Sua doença está correndo em círculos em torno de você.") Este uso indevido de idioma atribui uma patologia definida a manifestações de rotina da resistência que se deve esperar-fato,-abraçados durante o curso do tratamento. Neste contexto, o conceito de doença serve como metáfora, e não verdade, como o cliente é levado a acreditar que um processo de doença em constante mudança está em pleno controle de suas faculdades mentais e emocionais. Este salto questionável da biologia à psicologia minimiza a auto-confiança do cliente e convida intrusões terapêuticas questionáveis ​​em esferas de autonomia protegidas.

Muitas Faces de Coerção
com o apoio de sanção institucional, terapia AA eo conceito de doença fornecer um terreno fértil para overreaching sistemática em interesses de autonomia importantes. Tecnicamente, todas as violações de autonomia ocorrer por meio de fraude, coerção ou influência indevida. Em cada violação, uma pessoa com conhecimentos especiais e controle domina a vontade do cliente através de vários meios impróprios, como engano ou persuasão coercitiva. Quando isso ocorre, direitos de autonomia do cliente foram violados.
Práticas similares são rotineiramente aplicada em centros de tratamento residencial, com base nos 12 passos. Considere o seguinte exemplo, que é um composto elaborado a partir de pessoas dependentes com quem trabalhei como advogado.
William, 19, tem uma história de problemas com a bebida. Depois de um DUI recente, seu oficial de condicional lhe disse que ele iria para a cadeia se ele não concluir com êxito um programa de alcoolismo internamento. Ele admitiu-se a uma instalação que ostentava um "75% taxa de sucesso" para se formar clientes, mas sua atitude era pobre, e quando ele não conseguiu concluir e apresentar o seu "First Step", seu conselheiro confrontou-o no grupo, informando William que seu "melhor pensamento" saiu ao tratamento, que ele estava cheio de "vontade própria", e que ele não estava "disposto a ir a todos os comprimentos" para obter sóbrias (todos os provérbios AA comum). Quando William resistiu, foi-lhe dito que ele era "em sua doença" e incentivados a "confiar no processo" sem dúvida. Quando ele disse que não iria participar, seu conselheiro ameaçou entrar em contato com seu agente de condicional (uma ameaça implícita de encarceramento).
No dia seguinte, William foi chamado ao gabinete do diretor, juntamente com dois conselheiros e dois membros de seu grupo. O diretor, que não tinha treinamento clínico, lembrou-lhe que seu oficial de condicional pode ser contatado, se ele não começar "a trabalhar em sua recuperação." Os outros membros do grupo e seu conselheiro disse que ele estava "em negação" e teve de "rendição" por "transformar a sua vontade para o grupo" (novamente, todos os provérbios comuns AA). Ele se recusou.
Duas horas mais tarde, William foi dito para fazer as malas e ir embora. No dia seguinte, o diretor da facilidade chamada seu oficial de condicional, e foi emitido um mandado de prisão contra ele. Depois de saber que William tinha consumido álcool na noite de sua quitação, o diretor informou os seus clientes restantes que de William "doença tinha obteve o melhor dele", porque ele não estava pronto para "ir a todos os comprimentos" para encontrar a recuperação.

Abuso de Confiança e Poder
história de William demonstra como AA ensinamentos e o conceito de doença são rotineiramente mal aplicado na definição de tratamento residencial. Ele também ilustra como esses princípios criar uma atmosfera na qual o cliente é dada nenhuma escolha mas para estar em conformidade com as expectativas de um processo de grupo unificado. Conselheiro de William abusado de uma posição de confiança e poder, incentivando William a abdicar o seu próprio processo de pensamento ("o seu melhor pensamento tenho você aqui") e atacando manifestações de rotina de resistência ("você está em sua doença").
A pressão era intensificou quando William estava em desvantagem na segunda "intervenção", como seu conselheiro o incentivou a seu processo de pensamento "rendição" e tornar-se "aberto e disposto" a um plano de recuperação que foi, por todas as contas, obrigatório. Como William continuou a resistir, a pressão administrativa foi trazida para carregar e ele foi forçado a escolher entre o tratamento ea prisão. Estas medidas coercivas assim refletir exatamente o culto técnicas de doutrinação que a comparação não pode ser negligenciado. Essas dinâmicas jogar fora de variações mais sutis. Na linguagem comum de tratamento, conselheiros e membros do grupo dizer que um cliente que ele é "em sua doença", "não estão dispostos a ir a todos os comprimentos", ou "em negação" Quando as manifestações de rotina da superfície de resistência. Os membros do grupo empregam uma linguagem similar, na esperança de ganhar a aceitação do terapeuta, demonstrando a força de sua própria recuperação. Mas o que isso realizar? O que não a aplicação mal aplicada destes termos AA minar a importância da autonomia e expor as limitações profissionais do terapeuta? Mais uma vez, a interação entre a terapia de grupo, onde é permitida a intervenção profissional, e uma reunião de AA, em que não é, cria um campo de batalha perigosa onde a autonomia é reduzida a uma variável que o terapeuta pode ignorar quando ele determina é necessário que a intervenção.

Fazendo o inventário
Uma pesquisa da literatura disponível fornece insights sobre sistemas terapêuticos que convidam intrusões inaceitáveis ​​em interesses de autonomia. Simplificando, "terapeutas antiéticas minimizar a competência dos indivíduos para tomar decisões e incentivar a dependência da terapia e do grupo" (Boland & Lindloom, 1992). Como resultado:....
"Dinâmica de grupo são utilizados para assegurar que o privado é tornado público e os outros membros do grupo líder esperar" abertura ", total ou acesso em todas as partes da vida dos clientes Esta abertura, em seguida, leva a esforços para exercer vastas áreas de controle sobre as atitudes e comportamentos dos membros. Comportamento que não seja compatível é muitas vezes visto como resistente ou um sinal de falhas de caráter. Esses comportamentos são então alvos de "terapia", com o objetivo sendo que o membro se renderia o desvio identificado e aderir a normas de grupo ".
Uma série de factores comuns se apresentam em instalações que favorecem os objetivos institucionais ou terapêuticas mais o direito do cliente à autonomia. As perguntas devem incluir o seguinte:
A facilidade "tomar todos os cantos" e raramente se referem os clientes para fora das instalações? Instalações ou terapeutas que não conseguem reconhecer as limitações de sua própria prática pode induzir em erro os clientes em potencial sobre as suas qualificações profissionais. Através da aplicação de um "one size fits all" mentalidade de admissões em perspectiva, estas instalações são mais propensos a atribuir a culpa aos clientes que resistem a solidez moral da participação obrigatória na terapia de 12 passos. Esta dinâmica é especialmente perigoso quando a instalação falha para diagnosticar co-ocorrência de distúrbios que estão além do alcance da terapia tradicional de 12 passos.
A facilidade impor conseqüências contra clientes que resistem a terapia? Rígida, instalações de 12 passos promover o cumprimento através da expressão honesta de pensamentos e sentimentos. Os clientes que resistem estão sujeitos à pressão do grupo e talvez punição também. Os clientes que não respondem são frequentemente responsabilizadas pela sua recusa em "rendição", identificado como "tóxicos", e condenado ao ostracismo do grupo.
A facilidade contratar graduados do seu próprio programa como terapeutas ou assistentes administrativos? Esta prática, o que levanta preocupações sobre relações duais, reforça o domínio da filosofia do grupo, fechando o sistema fora do sustento fora. Por sua vez, as expressões de individualidade entre os clientes está satisfeita com resistência pelos funcionários que compartilham uma visão comum de recuperação. Instalações que empregam um número desproporcional de membros de AA devem ser inventariados com cuidado para garantir que o viés pessoal não substitui melhores interesses do cliente. Quais são as relações financeiras manipuladas para desencorajar a autonomia? Muitas instalações residenciais exigem pré-pagamento ou de outra forma projeto de lei para serviços que ainda não foram entregues. Não é incomum para um cliente a ser realizada a um "contrato", assinado em seu primeiro dia na instalação, para saber depois que a instalação não irá devolver uma parte ou a totalidade do seu dinheiro se ele optar por sair mais cedo . Estas práticas impedir que clientes de exercerem o seu direito de recusar o tratamento sem pagar um preço financeiros tangíveis.
Como é tratado o cliente se ele deixa a academia cedo? Às vezes os clientes que saem "contra o conselho médico" não estão autorizados a entrar em contato com clientes restantes ou até mesmo o seu conselheiro. Eu sei de uma casa de recuperação no norte do Arizona que "termina" clientes, dando-lhes 30 minutos para sair ou prisão rosto. Estas práticas coercitivas colocar pressão sobre o cliente, forçando-o /a para escolher entre a terapia inadequada e potencial falta de moradia.
São pessoal administrativo sem licença autorizada a participar na terapia? Algumas instalações não têm limites aplicáveis ​​que proíbem os administradores e funcionários não-clínica de se intrometer no domínio clínico. Assim, muitos administradores e funcionários adjuntos fornecer "tratamento" que é derivada somente a partir da experiência pessoal. Borrando a linha entre 12 passos e terapia legítima, estes indivíduos exercer uma influência considerável em uma área em que eles não são qualificados.

Conclusão
Compreensivelmente, muitos vícios conselheiros sentir um senso de urgência quando se lida com um cliente relutante. Tal como acontece com a maioria dos distúrbios graves com componentes mentais ou emocionais, dependência convida-nos a supor que o cliente é incapaz de tomar decisões. Essa suposição coloca clientes viciados em pé de igualdade com pessoas incompetentes ou legalmente tenta o conselheiro para substituir processo de pensamento do cliente com a sua própria agenda terapêutica. Uma vez que esta hipótese é descartada, como deve ser, o cliente é convidado a descartar a máscara de conformidade, se envolver em discurso autêntico, e explorar a recuperação legítima.
Em qualquer caso, a coerção não é terapia. É uma ruptura do processo terapêutico, que reflete o conselheiro &'; s incapacidade de atingir o cliente através de meios convencionais, éticos
Muitos conselheiros acham que a autonomia é sempre intacta porque o cliente tem o direito absoluto de deixar a instalação em. qualquer momento. Isso é uma falácia. A maioria dos clientes viciados entrar em tratamento involuntariamente. Enquanto o cliente está tecnicamente permitido para terminar o tratamento a qualquer momento, esta decisão pode ter consequências graves, como a pena de prisão, a perda de um emprego, ou a perda de uma licença profissional. Isto é particularmente verdadeiro quando o conselheiro diz ao cliente que partida antecipada irá resultar em recaída inevitável ou até mesmo a morte. É, portanto, compete à facilidade, eo conselheiro, para extrair-se das políticas que minam direito qualificado do cliente para pensar e se comportar como um indivíduo. Em tais instalações, o cliente bem sucedido receberá crédito por suas escolhas e, finalmente, sua própria visão individual de recuperação.

Referências
1. Bissell, L., e Royce, J. (1994). Ética para profissionais de vícios, 24. Centro da cidade, MN: Hazelden Prima Página 2.. Boland, K., e Lindloom, G. (1992). Psicoterapia Cults: uma análise ética. 9 Cultic Estudos Journal, 2, 137, 141. Sims 3. Bufe, Charles (1995). Alcoólicos Anônimos, Cult ou cura? Tucson, AZ:. Sharpe Imprensa página 4. Instituto Nacional de Abuso do Álcool e Alcoolismo (1993). Álcool e Saúde: Eighth Especial
5. Apresentar um relatório ao Congresso norte-americano sobre Álcool e Saúde. Rockville, MD.
6. Romano, P., e Bloom, T. (1997). Tratamento Nacional Centro de Estudos Relatório 10, Instituto de Pesquisa Comportamental, Athens, GA Restaurant  .;